Historia clínica odontológica: qué es y qué debe tener

La historia clínica odontológica es el registro cronológico de la atención bucodental de un paciente: identificación, antecedentes, examen clínico, odontograma, diagnóstico, plan de tratamiento, consentimiento informado y la evolución de cada sesión. En Colombia se rige por las mismas reglas que cualquier historia clínica, las de la Resolución 1995 de 1999, con los registros específicos propios de la odontología.

Su particularidad está justo ahí: en los registros específicos. Una consulta odontológica produce documentos que no existen en otras especialidades, se ejecuta por sesiones que pueden separarse semanas y trabaja sobre un objeto que se describe pieza por pieza. Esta guía ordena qué debe tener el registro y cómo se arma consulta a consulta.

Qué es la historia clínica odontológica

No es una categoría normativa aparte. Es la historia clínica de siempre aplicada a la atención bucodental, y por eso le aplica sin matices la definición del artículo 1 de la Resolución 1995 de 1999: un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el que se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.

Lo que cambia es el contenido de los registros específicos. Donde otra especialidad escribe un examen físico, la odontología despliega un examen estomatológico y un odontograma; donde otra cierra la atención en una consulta, la odontología suele abrir un plan de tratamiento que se ejecuta en varias sesiones y que hay que poder seguir en orden.

Qué debe tener la historia clínica odontológica

Los artículos 8 a 11 de la Resolución 1995 organizan toda historia clínica en tres componentes: identificación del usuario, registros específicos y anexos. Llevado a la odontología, el contenido queda así.

Identificación del usuario

Nombre completo, tipo y número de documento, fecha de nacimiento, sexo, ocupación, dirección y teléfono, y los datos del asegurador y el tipo de vinculación. El artículo 6 añade dos reglas que se olvidan a menudo: la historia se identifica con el número del documento de identidad que corresponda a la edad y condición del paciente, y cada prestador usa una historia única institucional.

Registros específicos de la atención odontológica

• Motivo de consulta y enfermedad actual. En palabras del paciente y luego en términos clínicos.
• Antecedentes. Médicos generales, farmacológicos, alérgicos, quirúrgicos y odontológicos. Esta parte del registro pesa más en odontología que en otras consultas, porque condiciona anestesia, prescripción y procedimientos invasivos. El desarrollo del método está en la guía de anamnesis.
• Examen clínico extraoral e intraoral. Inspección facial y de la articulación temporomandibular, ganglios, mucosas, lengua, piso de boca, paladar, encía, oclusión y tejidos blandos.
• Odontograma. El estado de cada pieza y de cada cara, con la notación y la simbología que use la institución.
• Registro periodontal. Índices de placa y de sangrado y, cuando el caso lo requiere, el periodontograma completo con profundidad de sondaje, recesión, nivel de inserción, movilidad y furcas.
• Exámenes complementarios. Radiografías periapicales, panorámicas, modelos de estudio y fotografías clínicas, con su fecha y su interpretación escrita.
• Diagnóstico. Formulado por el profesional y codificado con CIE-10 para efectos de reporte.
• Plan de tratamiento. Por fases y por sesiones, con los procedimientos previstos y sus códigos CUPS.
• Evolución por sesión. Qué se hizo en cada cita, con qué materiales, qué anestesia se aplicó, qué indicaciones se dieron y qué queda pendiente.
• Remisiones y contrarremisiones. Cuando el caso pasa a un especialista, con el motivo y la información entregada.

Anexos

Son los soportes legales, técnicos, científicos y administrativos de la atención. En odontología los más frecuentes son el consentimiento informado de cada procedimiento invasivo, las autorizaciones del asegurador, los resultados de laboratorio, las imágenes diagnósticas y las órdenes al laboratorio dental.

Junto a estos tres componentes conviene tener presente un cuarto documento, que no es un registro clínico pero se alimenta del mismo examen: la carta dental. El parágrafo del artículo 7 de la Ley 38 de 1993 pide que la descripción dental que llena el odontólogo sea igual a la de la historia clínica odontológica.

Las reglas de diligenciamiento que más se revisan

El artículo 5 de la Resolución 1995 es corto y es el que más hallazgos genera en auditoría. La historia clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas; y cada anotación lleva la fecha y la hora en que se realiza, con el nombre completo y la firma de quien la hace.

En la consulta odontológica esas reglas tienen traducciones muy concretas:

• Sin espacios en blanco. Un odontograma con piezas sin marcar no dice "sanas", dice "sin examinar". Si una pieza está sana, se registra como sana.
• Sin siglas. Las abreviaturas propias del servicio se vuelven un problema cuando la historia la lee otro equipo, otro prestador, un auditor o un juez.
• Secuencialidad. Un tratamiento en sesiones se lee en orden y sin saltos. Una sesión sin nota deja un hueco que después no se puede llenar hacia atrás.
• Oportunidad. La nota se escribe en el momento de la atención, no días después, por la misma razón.
• Trazabilidad del autor. Quién hizo cada registro, con fecha y hora. El artículo 18 permite llevar la historia en computador siempre que el sistema impida modificar un registro ya guardado, proteja la reserva y permita identificar con exactitud a quien lo hizo.

Sobre la conservación, el dato que sigue circulando mal: el término vigente son quince (15) años contados desde la fecha de la última atención, cinco en el archivo de gestión y diez en el archivo central, por el artículo 3 de la Resolución 839 de 2017. Los 20 años pertenecen al texto original de 1999.

Cómo se registra una consulta odontológica paso a paso

1. Abre la historia e identifica al paciente. Si es la primera atención, abre historia clínica y regístrala con el número de documento que corresponda a la edad y condición del paciente, en la historia única institucional. Completa los datos de identificación, el asegurador y el tipo de vinculación.
2. Registra el motivo de consulta y los antecedentes. Escribe el motivo de consulta en palabras del paciente y desarrolla la enfermedad actual. Levanta los antecedentes médicos, farmacológicos, alérgicos, quirúrgicos y odontológicos, porque condicionan la anestesia, la prescripción y todo procedimiento invasivo.
3. Haz el examen estomatológico y diligencia el odontograma. Explora primero lo extraoral (cara, articulación temporomandibular, ganglios) y luego lo intraoral (mucosas, lengua, piso de boca, paladar, encía y oclusión). Diligencia el odontograma pieza por pieza y cara por cara, sin dejar piezas sin marcar: una pieza sana se registra como sana.
4. Añade el registro periodontal cuando el caso lo requiera. Registra los índices de placa y de sangrado. Si el caso lo amerita, completa el periodontograma con profundidad de sondaje, sangrado, recesión, nivel de inserción clínica, movilidad y compromiso de furca en los seis sitios de cada diente.
5. Consigna los exámenes complementarios y su interpretación. Incorpora radiografías, modelos y fotografías clínicas con su fecha, y escribe la interpretación. Una imagen adjunta sin lectura escrita no sostiene el diagnóstico ni la decisión de tratamiento.
6. Formula el diagnóstico, el plan de tratamiento y el consentimiento. Deja el diagnóstico por escrito y codificado con CIE-10, y el plan de tratamiento por fases y sesiones con sus códigos CUPS. Antes de cualquier procedimiento invasivo, registra el consentimiento informado como anexo de la historia.
7. Escribe la nota de evolución de cada sesión en el momento. Cierra cada cita con su nota: qué se hizo, con qué materiales y anestesia, qué indicaciones se dieron y qué queda pendiente, con fecha, hora y nombre de quien la escribe. Un tratamiento por sesiones se lee en orden, y una sesión sin nota deja un hueco que no se puede llenar hacia atrás.

Odontograma, periodontograma y carta dental: qué aporta cada uno

Los tres se dibujan sobre esquemas de dientes y por eso se confunden. Se distinguen por la pregunta que responden:

• El odontograma responde qué le pasa a la corona de cada pieza: caries, obturaciones, coronas, endodoncias, prótesis, ausencias. Es el registro clínico transversal y se actualiza en cada control.
• El periodontograma responde qué le pasa al soporte del diente: profundidad de sondaje, sangrado, recesión, nivel de inserción, movilidad y furcas, medidos en seis sitios por diente.
• La carta dental responde a una finalidad distinta, la de identificación, y la adoptó la Ley 38 de 1993. Su artículo 1 puso su levantamiento en cabeza de los consultorios odontológicos públicos y privados, y el parágrafo de su artículo 7 pide que la descripción dental del odontólogo sea igual a la de la historia clínica odontológica.

Los tres se sostienen sobre el mismo examen. Cuando el registro clínico está bien llevado, los otros dos dejan de ser trabajo adicional.

Del registro clínico al reporte y al cobro

La atención odontológica no termina en la nota de evolución. Cada procedimiento registrado alimenta el reporte de RIPS con su código CUPS y su diagnóstico CIE-10, y de ahí sale la factura electrónica de venta en salud. Es la razón práctica por la que la calidad del registro clínico y la salud financiera del consultorio están unidas: un procedimiento mal codificado en la historia llega mal codificado al reporte, y lo que se devuelve después no es el registro sino la cuenta.

De ahí que los datos administrativos (asegurador, tipo de vinculación, autorización) merezcan el mismo cuidado que los clínicos, aunque no formen parte del acto odontológico.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la historia clínica odontológica?

Es el registro cronológico de la atención bucodental de un paciente. No es una categoría normativa aparte: es la historia clínica definida por el artículo 1 de la Resolución 1995 de 1999, un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, aplicada a la odontología. Lo que la distingue son sus registros específicos, entre ellos el odontograma, el registro periodontal, el plan de tratamiento por sesiones y la evolución de cada cita.

¿Qué debe tener una historia clínica odontológica?

Los tres componentes que exigen los artículos 8 a 11 de la Resolución 1995 de 1999, llevados a la odontología. Identificación del usuario: nombre, documento, fecha de nacimiento, sexo, ocupación, dirección, teléfono, asegurador y tipo de vinculación. Registros específicos: motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes médicos y odontológicos, examen extraoral e intraoral, odontograma, registro periodontal, exámenes complementarios con su interpretación, diagnóstico, plan de tratamiento y evolución por sesión. Anexos: consentimiento informado, autorizaciones, imágenes diagnósticas y resultados de laboratorio.

¿Qué norma regula la historia clínica odontológica en Colombia?

La Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud, que establece las normas para el manejo de la historia clínica y obliga a todos los prestadores de servicios de salud sin distinguir especialidad. Su artículo 18 permite llevarla en computador siempre que el sistema impida modificar un registro ya guardado, proteja la reserva, evite la destrucción de los registros y permita identificar con exactitud quién hizo cada anotación, con hora y fecha.

¿Cuánto tiempo se conserva la historia clínica odontológica?

Quince (15) años contados a partir de la fecha de la última atención: los cinco primeros en el archivo de gestión y los diez siguientes en el archivo central, según el artículo 3 de la Resolución 839 de 2017, que modificó el artículo 15 de la Resolución 1995 de 1999. El dato de 20 años que todavía circula corresponde al texto original de 1999. La custodia está a cargo del prestador que generó la historia en el curso de la atención.

¿El odontograma es obligatorio en la historia clínica odontológica?

El odontograma es el registro específico donde se consigna el examen de las piezas dentales, y sin él el examen clínico odontológico queda incompleto. La Resolución 1995 de 1999 no lista formatos por especialidad, pero sí exige que la historia sea integral y que se diligencie sin dejar espacios en blanco, lo que en odontología se traduce en que una pieza sin marcar no significa sana sino sin examinar. El contenido concreto de los registros específicos lo define cada institución a través de su comité de historias clínicas.

¿La historia clínica odontológica puede llevarse en digital?

Sí. El artículo 18 de la Resolución 1995 de 1999 autoriza desde 1999 a los prestadores a utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios magneto ópticos, con una condición: los programas automatizados que se usen para el manejo de las historias clínicas deben estar provistos de mecanismos de seguridad que imposibiliten incorporar modificaciones una vez se registren y guarden los datos. También deben proteger la reserva, evitar la destrucción de los registros y permitir identificar con exactitud a quien hizo cada registro.

Para cerrar

La historia clínica odontológica no pide reglas nuevas: pide aplicar bien las que ya existen a un registro que se arma por piezas y se ejecuta por sesiones. Cuatro puntos resumen lo esencial: los tres componentes son identificación, registros específicos y anexos; el odontograma y el registro periodontal son el examen escrito, no un adorno; cada sesión lleva su nota fechada y firmada en el momento; y la conservación son quince años desde la última atención.

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Esta guía es informativa y no constituye asesoría jurídica. El contenido normativo se apoya en la Resolución 1995 de 1999 y en el artículo 3 de la Resolución 839 de 2017, verificados contra los PDF oficiales del Ministerio de Salud, y en la Ley 38 de 1993. Antes de tomar decisiones de archivo o de formato conviene verificar si se expidieron normas posteriores.