¿Cómo funciona el registro estructurado de eventos adversos?

El sistema ofrece un formulario estructurado que guía al profesional en el reporte completo del evento: (1) Datos básicos: fecha, hora, lugar donde ocurrió, (2) Clasificación del evento (evento adverso con daño, incidente sin daño, cuasi-falla evitada a tiempo, evento centinela grave), (3) Descripción de qué ocurrió exactamente, (4) Consecuencias en el paciente y nivel de daño, (5) Datos del paciente afectado. El reporte puede ser anónimo para fomentar la cultura de seguridad sin miedo a sanciones. Puede adjuntar evidencias como fotos, resultados de laboratorio o documentos. Esto facilita que el personal reporte oportunamente sin omitir información clave para el análisis.

¿Qué es el análisis de causa raíz y cómo se realiza?

El análisis de causa raíz (ACR) es una metodología para investigar QUÉ pasó, POR QUÉ pasó y CÓMO evitar que vuelva a pasar: (1) Se forma un equipo multidisciplinario, (2) Se reconstruye la secuencia de eventos paso a paso, (3) Se identifican causas inmediatas (ej: medicamento equivocado), (4) Se profundiza en causas subyacentes (ej: medicamentos con nombre similar guardados juntos), (5) Se llega a causas raíz o fallas sistémicas (ej: falta de procedimiento para verificación de medicamentos de alto riesgo). El sistema guía este análisis mediante metodologías como los 5 porqués o diagrama de espina de pescado. El enfoque es en SISTEMAS no en PERSONAS, evitando señalamientos y enfocándose en mejorar procesos.

¿Cómo ayuda el módulo a generar planes de acción correctiva efectivos?

Con base en el análisis de causa raíz, el sistema facilita la creación de planes de acción dirigidos a las causas identificadas: (1) Para cada causa raíz, se definen acciones específicas (ej: si la causa fue medicamentos similares juntos, acción: etiquetar con alerta visible), (2) Se priorizan acciones según impacto en seguridad y facilidad de implementación, (3) Se asignan responsables y fechas, (4) El sistema hace seguimiento de cumplimiento, (5) Cuando se implementa una acción, se verifica su efectividad mediante indicadores. Por ejemplo: si se implementó separación de medicamentos, se verifica si disminuyeron los errores de medicación. Esto cierra el ciclo de mejora continua.

¿Qué es la trazabilidad completa y por qué es importante?

La trazabilidad completa significa que el sistema registra todo el ciclo de vida del evento desde que se reporta hasta que se cierra: (1) Fecha y hora de reporte inicial, (2) Quién lo reportó y quién lo recibió, (3) Fechas de análisis y equipo participante, (4) Hallazgos y conclusiones del análisis, (5) Acciones definidas y responsables, (6) Fechas de implementación de acciones, (7) Resultados de verificación de efectividad, (8) Cierre formal del caso. Esta trazabilidad es crítica para: auditorías de habilitación y acreditación, demostrar gestión activa de eventos adversos, responder demandas o investigaciones, identificar patrones de eventos recurrentes, medir efectividad del programa de seguridad del paciente.

¿El módulo ayuda a cumplir con la normatividad de eventos adversos?

Sí, el módulo está diseñado para cumplir con la normatividad colombiana de eventos adversos: (1) Resolución 2003 de 2014: Sistema de información para calidad, incluyendo eventos adversos, (2) Resolución 1446 de 2006: Sistema de información de eventos adversos, (3) SOGC - Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad: gestión de eventos adversos como componente de seguridad del paciente. El sistema facilita: reporte oportuno de eventos, análisis sistemático de causas, planes de acción documentados, indicadores de seguridad del paciente, preparación de informes para entes de control. Durante auditorías, puede demostrar gestión activa y efectiva de eventos adversos con trazabilidad completa.

Medifolios

Funcionalidades del Módulo de Eventos Adversos

Gestión integral para fortalecer la seguridad del paciente

Registro Estructurado de Eventos DESTACADO

Registro estructurado de eventos e incidentes adversos, facilitando la documentación completa y sistemática de cada caso.

Formulario estructurado de reporte de evento adverso
Datos del evento: fecha, hora, lugar, circunstancias
Clasificación del evento (adverso, incidente, centinela, cuasi-falla)
Descripción detallada de lo ocurrido
Tipo de evento según clasificación OMS
Consecuencias del evento en el paciente
Nivel de daño (ninguno, leve, moderado, grave, muerte)
Reporte anónimo o identificado según configuración
Registro de testigos del evento
Adjuntar evidencias (fotos, documentos, registros)
Cultura de seguridad sin culpabilidad
Facilita el reporte oportuno de eventos

Asociación con Paciente y Atención

Asociación del caso con el paciente y su atención, vinculando el evento con el contexto clínico completo.

Vinculación del evento con historia clínica del paciente
Datos demográficos del paciente afectado
Servicio donde ocurrió el evento (urgencias, hospitalización, cirugía)
Profesionales involucrados en la atención
Diagnóstico del paciente al momento del evento
Tratamientos y procedimientos realizados
Medicamentos administrados
Dispositivos médicos involucrados
Contexto completo de la atención
Facilita la investigación del evento
Permite análisis de patrones por servicio
Vinculación con otras bases de datos institucionales

Análisis de Causa Raíz

Análisis de causa raíz e identificación de factores contribuyentes, utilizando metodologías estructuradas para investigar eventos.

Metodología de análisis de causa raíz (ACR)
Identificación de causas inmediatas del evento
Identificación de causas subyacentes
Identificación de causas raíz (fallas sistémicas)
Análisis de factores contribuyentes (humanos, organizacionales, ambientales)
Árbol de causas o diagrama de espina de pescado
Metodología de los 5 porqués
Identificación de barreras de seguridad que fallaron
Equipo multidisciplinario de análisis
Registro de hallazgos y conclusiones
Enfoque en sistemas, no en personas
Aprendizaje a partir del evento

Planes de Acción Correctiva

Diseño y seguimiento de planes de acción correctiva, convirtiendo el aprendizaje en mejoras concretas de los procesos.

Generación de planes de acción correctiva basados en análisis
Acciones preventivas para evitar recurrencia
Acciones correctivas para fortalecer barreras de seguridad
Priorización de acciones según impacto y urgencia
Asignación de responsables para cada acción
Definición de plazos de cumplimiento
Seguimiento de avance de cada acción
Verificación de efectividad de acciones implementadas
Alertas de vencimiento de acciones
Cierre formal de planes de acción
Actualización de protocolos y procedimientos
Socialización de lecciones aprendidas

Trazabilidad Completa del Evento

Trazabilidad completa del evento y sus resultados, manteniendo registro detallado de todo el proceso de gestión.

Registro completo de todo el ciclo del evento
Estados del evento (reportado, en análisis, en seguimiento, cerrado)
Historial de todas las acciones realizadas
Registro de responsables en cada etapa
Documentación de análisis y hallazgos
Evidencias de planes de acción implementados
Resultados de verificación de efectividad
Línea de tiempo visual del proceso
Auditoría completa para cumplimiento normativo
Facilita preparación de auditorías
Base de conocimiento institucional
Indicadores de gestión de eventos adversos

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Gestión de Eventos Adversos y Seguridad del Paciente

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