La UPC (Unidad de Pago por Capitación) es el valor per cápita anual que reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud a cada EPS por cada afiliado, para financiar el plan de beneficios en salud. Es el mecanismo con el que el sistema traslada recursos desde la ADRES hacia las EPS, y con base en él las EPS contratan la red de prestadores. El valor de la UPC lo fija anualmente el Ministerio de Salud, con diferencias por régimen (contributivo, subsidiado), grupo etario y zona geográfica.
Para el prestador, la UPC define el marco económico de la contratación con la EPS: lo que cabe en la UPC se cobra dentro del contrato usual, lo que no cabe en la UPC se prescribe por MIPRES y sigue el flujo de tecnologías no financiadas con la UPC. Entender la UPC ayuda a leer los contratos, las tarifas y los presupuestos anuales de la operación con cada EPS.
Para el gerente de IPS, la UPC también aparece en el análisis de gasto per cápita y de uso de servicios: qué le cuesta a la EPS un afiliado promedio en un año, qué porción se lleva cada tipo de servicio y dónde hay presión sobre la sostenibilidad del sistema. En años de reforma, la discusión pública de la UPC define el pulso financiero del sector.
Las EPS reciben la UPC por afiliado y con ese ingreso deben cubrir el plan de beneficios. Cuando un paciente necesita un medicamento, un dispositivo o un servicio que no está financiado con la UPC, entra el flujo de MIPRES: el profesional prescribe en la plataforma, la EPS gestiona y la ADRES reconoce el recurso adicional. Los dos mecanismos conviven y separan claramente qué se paga con la UPC y qué se paga por fuera.
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La UPC (Unidad de Pago por Capitación) es el valor per cápita anual que reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud a cada EPS por cada afiliado, para financiar el plan de beneficios. Su valor lo fija anualmente el Ministerio de Salud y varía por régimen (contributivo, subsidiado), grupo etario y zona geográfica.
El Ministerio de Salud y Protección Social lo define anualmente mediante resolución, con base en estudios técnicos y actuariales, y con el pronunciamiento previo del ente que corresponda según el régimen. La ADRES ejecuta el giro de la UPC a las EPS según el número de afiliados y las reglas del sistema.
La UPC financia lo que está incluido en el plan de beneficios. MIPRES es la vía para prescribir lo que no está financiado con la UPC (medicamentos, dispositivos, servicios), que se reconoce por fuera de ella. Los dos mecanismos conviven y separan qué se paga con la UPC y qué se reconoce como no UPC a través del flujo de la ADRES.
La contratación con EPS y el registro de la atención por afiliado son parte del flujo diario del software Medifolios. Para el mapa de las EPS y EAPB con las que interactúa el prestador, la pieza madre códigos de las EPS y EAPB es el punto de partida. Demo gratis por WhatsApp.
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