Resumen rápido. Una historia clínica se hace en el mismo momento de la atención siguiendo cinco pasos: (1) identificación del paciente, (2) anamnesis (motivo de consulta, enfermedad actual y antecedentes), (3) examen físico con signos vitales y hallazgos por sistemas, (4) diagnóstico con código CIE y plan de manejo, y (5) firma y fecha con nombre, cargo y registro profesional. Todo queda cronológico, sin tachones y con numeración consecutiva, según la Resolución 1995 de 1999.
La historia clínica es el documento más importante de cualquier atención en salud: es el registro cronológico de todo lo que le pasa a un paciente y, a la vez, la prueba legal de lo que se hizo y por qué. En Colombia su manejo está reglado desde hace más de dos décadas, así que elaborarla bien no es opcional. Esta guía es para profesionales y estudiantes: qué es, cuáles son sus partes, un ejemplo y el formato para hacerla bien.
Si eres paciente y necesitas solicitar tu propia historia clínica, no es el foco de esta guía: pídela directamente a la IPS o EPS donde te atendieron (por la Resolución 1995 de 1999 tienes derecho de acceso a tus registros).
Según la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud, la historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.
Tres ideas clave se desprenden de esa definición:
La Resolución 1995 de 1999 define tres componentes formales que toda historia clínica debe tener, sea en papel o digital, y dentro de los registros específicos se elaboran los siete elementos clínicos que todo profesional conoce. Es la sección más consultada por examinadores y auditorías.
Nombre completo, tipo y número de documento, fecha de nacimiento, sexo, dirección y datos de contacto. Es la primera hoja y no puede quedar incompleta: si falta, cualquier registro posterior queda sin sujeto y la historia pierde validez.
Es el corazón del documento. Cada especialidad y tipo de atención tiene su propio formato, pero los elementos son los mismos:
Resultados de laboratorio e imágenes, consentimientos informados, autorizaciones y demás documentos que soportan la atención. Se guardan asociados a la historia y forman parte de ella.
Además, la norma exige que la historia clínica tenga apertura e identificación única y numeración consecutiva de sus registros, para evitar que se pierda o se altere información.
Elaborar una historia clínica correcta sigue siempre la misma lógica, independientemente de la especialidad:
Dos reglas de oro: escribe en el momento de la atención (no "después") y nunca borres ni tachar. Si te equivocas, se hace una nota aclaratoria; la información original se conserva. Estas prácticas son las que revisan las auditorías y las que protegen al profesional ante una reclamación legal.
Los siguientes son ejemplos ilustrativos, redactados con datos ficticios para mostrar cómo se estructura un registro. No reemplazan el criterio clínico ni los protocolos de tu institución.
Identificación. Juan Pérez, CC 1.020.xxx.xxx, 34 años, masculino. Bogotá. Consulta externa, 10/08/2026, 09:15.
Motivo de consulta. "Me duele el estómago hace 3 días".
Enfermedad actual. Paciente refiere dolor epigástrico tipo ardor de 3 días de evolución, intensidad 6/10, se exacerba con la ingesta y mejora parcialmente con antiácidos de venta libre. Niega fiebre, vómito o melenas.
Antecedentes. Patológicos: gastritis diagnosticada hace 2 años. Farmacológicos: ninguno actual. Alérgicos: niega. Tóxicos: fumador social. Familiares: madre con hipertensión.
Examen físico. TA 120/78 mmHg, FC 78 lpm, FR 16 rpm, T° 36,7 °C, SatO2 98 %. Consciente, orientado. Abdomen blando, doloroso a la palpación en epigastrio, sin signos de irritación peritoneal. Resto sin hallazgos.
Diagnóstico. K29.7 Gastritis, no especificada (impresión diagnóstica).
Plan. Omeprazol 20 mg cada 24 horas por 4 semanas. Recomendaciones dietarias. Prueba de H. pylori ambulatoria. Signos de alarma explicados. Control en 4 semanas.
Firma. Dra. Ana Gómez, medicina general, RM 12345.
Fecha y hora. 10/08/2026, 14:00. Turno tarde.
Nota. Paciente en cama 3B, consciente, orientada, refiere dolor en herida quirúrgica 4/10. Se administra analgesia según orden médica (dipirona 1 g IV). Signos vitales: TA 118/74, FC 82, FR 18, T° 36,8 °C. Se realiza curación de herida abdominal, hallando bordes afrontados, sin secreción purulenta. Tolera dieta blanda. Se educa sobre movilización temprana.
Firma. Enf. Laura Ríos, RM ENF-7890.
Más detalle en la guía de notas de enfermería (SOAP/DAR).
Identificación. María López, RC 1.045.xxx.xxx, 4 años, femenino. Acompañada por la madre.
Motivo de consulta. "Tiene fiebre desde ayer y tos".
Enfermedad actual. Cuadro de 24 horas de fiebre subjetiva no cuantificada, tos seca, rinorrea hialina y disminución del apetito. Sin dificultad respiratoria referida.
Antecedentes. Perinatales sin novedad. Vacunas al día para la edad. Alérgicos: niega. Familiares: sin importancia.
Examen físico. Peso 16 kg (p50), T° 38,2 °C, FC 110, FR 24, SatO2 97 %. Faringe eritematosa sin exudados. Otoscopia normal. Auscultación pulmonar sin ruidos agregados. Hidratada, activa.
Diagnóstico. J06.9 Infección aguda de vías respiratorias superiores, no especificada.
Plan. Manejo sintomático con acetaminofén 15 mg/kg/dosis cada 6 horas si fiebre. Líquidos abundantes. Signos de alarma (dificultad respiratoria, fiebre > 72 horas, decaimiento) explicados a la madre. Consulta prioritaria si aparecen.
Firma. Dr. Carlos Mora, pediatría, RM 45678.
Si quieres partir de un formato editable en Word en vez de escribir la estructura desde cero, preparamos una plantilla de historia clínica que sigue las tres partes de la Resolución 1995 de 1999: identificación del usuario, registros específicos (anamnesis, antecedentes, examen físico, diagnóstico, plan y evolución) y espacio para anexos, con firma al pie. Es la misma plantilla que hace parte del Kit de formatos para consultorio.
Aviso. Es una plantilla ilustrativa. No reemplaza el criterio clínico ni los protocolos de tu institución. Un software como Medifolios estructura y registra la historia clínica dentro del expediente del paciente, con firma electrónica y numeración consecutiva; la plantilla en Word queda como archivo suelto.
La Resolución 1995 de 1999 no impone un formato gráfico único: cada prestador diseña su propio formato siempre que respete el contenido mínimo y las reglas de manejo. Un formato bien hecho incluye, como mínimo:
En el modelo por especialidad, los tipos de historia clínica comunes son: medicina general, urgencias, pediátrica, ginecoobstétrica, odontológica (con su odontograma por pieza dental), de enfermería, oftalmológica y de salud ocupacional, entre otras. Todas comparten los mismos requisitos formales; cambia el peso relativo de cada campo. Puedes ver plantillas iniciales en la guía de formatos para consultorio médico.
La Resolución 839 de 2017 establece que la historia clínica debe conservarse por un mínimo de 15 años contados desde la fecha de la última atención (5 años en el archivo de gestión y 10 en el archivo central). La responsabilidad de custodia es del prestador, no del software.
Las mismas reglas aplican en papel o en digital, pero el registro electrónico las hace mucho más fáciles de cumplir: numeración automática, imposibilidad de borrar, firma electrónica y copias de seguridad. Si lo que buscas es entender el producto electrónico (funcionalidades, requisitos técnicos, cumplimiento normativo), la guía dedicada es qué es la historia clínica electrónica. A esto se suma la Resolución 1888 de 2025, que obliga a que la historia clínica sea interoperable entre prestadores.
Cuando el episodio es una hospitalización, la historia cierra con la epicrisis: el resumen clínico de egreso que el médico tratante firma al alta y que queda dentro de la historia junto con el resto de los registros.
El módulo de historia clínica electrónica de Medifolios trae los formatos por especialidad ya estructurados según la Resolución 1995 de 1999: identificación, registros específicos y anexos, con numeración consecutiva, firma electrónica y respaldo automático. El software estructura y registra la historia clínica para ayudarte a cumplir la norma con menos esfuerzo; el criterio clínico y la redacción siguen siendo tuyos.
¿Quieres ver los formatos de historia clínica funcionando? Agenda una demo gratis →
Se hace en el mismo momento de la atención siguiendo cinco pasos: (1) identificación del paciente, (2) anamnesis (motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes), (3) examen físico con signos vitales y hallazgos por sistemas, (4) diagnóstico (idealmente con código CIE) y plan de manejo, y (5) firma y fecha con nombre, cargo y registro profesional. Todo queda cronológico, sin tachones y con numeración consecutiva.
La Resolución 1995 de 1999 define tres partes: identificación del usuario, registros específicos (anamnesis, antecedentes, examen físico, diagnóstico, plan y evolución) y anexos (laboratorios, imágenes, consentimientos, autorizaciones). Debe tener apertura e identificación única y numeración consecutiva de sus registros.
Es el registro cronológico de las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los procedimientos ejecutados por el equipo de salud. Sirve para tres cosas: dar continuidad al cuidado clínico, soportar la facturación y las auditorías, y servir de prueba legal de la atención prestada. Es un documento privado y sometido a reserva.
La norma base es la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud: define contenido, manejo y custodia. La retención se rige por la Resolución 839 de 2017 (mínimo 15 años desde la última atención) y la interoperabilidad electrónica por la Resolución 1888 de 2025.
Por soporte: en papel o electrónica. Por perfil del paciente: adultos, pediátrica, ginecoobstétrica, odontológica, de enfermería, de urgencias, etc. Cada tipo ajusta los registros específicos a su contexto, pero todos deben cumplir los mismos requisitos de la Resolución 1995 de 1999.
No se borra ni se tacha. Los errores se corrigen mediante una nota aclaratoria que deja constancia de la corrección, conservando siempre la información original. Por eso el registro electrónico es más seguro que el papel.
Hacer una buena historia clínica es registrar completo, en orden, firmado y a tiempo. La norma existe desde 1999, pero cumplirla a mano cuesta; hacerlo con un sistema diseñado para ello convierte la obligación en algo automático y te protege ante cualquier auditoría.
Deja que el software te ayude con el formato y a cumplir la norma.
Fuentes oficiales: Resolución 1995 de 1999 (Ministerio de Salud, PDF) y Resolución 839 de 2017.
Software médico en Perú Software médico en Ecuador Software médico en Venezuela